Nome (*) Fone (*) E-mail (*) Cidade (*) UF (*)
Marca do Veículo (*) Modelo do Veículo (*) Ano Fabricação (*) Ano Modelo (*) Placa (*) Chassi (*) Renavam (*)
Zero KM? (*) — Sim Não
Flex? (*) — Sim Não
Kit Gás? (*) — Sim Não
Alarme? (*) — Sim Não
Câmbio Automático? (*) — Sim Não
Teto Solar? (*) — Sim Não
Portas (*) — 2 portas 4 portas
Uso do Veículo(*) — Particular Comercial
Renovação? — Seguro Novo Renovação
Seguradora (renovação) Classe de Bônus (renovação) Data Término Vigência (renovação)
Houve Sinistro? — Sim Não
Nome Completo (*) CPF (*) Data Nascimento(*) Nro Registro Habilitação Data 1 Habilitação Profissão (*)
Estado Civil (*) — Solteiro(a) Casado(a) Divorciado(a) Viúvo(a)
Quantidade Veículos na residência (*) CEP pernoite veículo (*) KM percorre por ano (*) Distância de casa ao trabalho (*)
Residência (*) — Casa Apartamento
Garagem fechada na residência? (*) — Sim Não
Portão automático? (*) — Sim Não
Garagem e/ou estacionamento fechado no trabalho? (*) — Sim Não
Utiliza o veículo para ir à faculdade/pós/mestrado? (*) — Sim Não
Garagem e/ou estacionamento fechado na faculdade? (*) — Sim Não Não Estuda
Possui filhos menores, até 17 anos? (*) — Sim Não
Reside com pessoas de 18 à 25 anos que dirigem mais de 1 dia por semana? Caso positivo preencha dados abaixo(nome / data nascimento / estado civil). (*) — Sim Não
Nome Completo Data Nascimento
Estado Civil — Solteiro(a) Casado(a) Divorciado(a) Viúvo(a)
Condutor 1
Nome Completo CPF Data Nascimento Data 1 Habilitação Profissão
Condutor 2
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